3岁男童不符合重疾理赔申请,相互宝:赔了!

我们都知道相互宝有一个「赔审团机制」,但凡遇到有争议的互助案件,就可以进入陪审团审议程序,由陪审团投票决定是否给予补助金。

我还一直蛮喜欢这个设定的,因为有争议的案件交给大家来判断“该不该赔”,颇有“法中有情、情理交融”的特点,也使得透明度进一步增加。

毕竟相互宝在本质意义上属于“互助”,而非保险,因此绝不能将最终解释权归“蚂蚁”所有!

最近就有一个案例,我觉得十分有必要拿出来探讨一下。

4月23日,相互宝为患有“严重肌营养不良”的3岁男童小泽,启动「赔审团」。

首先我们需要了解一下“严重肌营养不良”:

属于遗传性疾病。一般在5到15岁间发病,男孩发病率远高于女孩,并且一旦患病影响严重,会影响患儿的生长发育、正常生活、身体健康、心理健康甚至生命。

在普通重疾险中,“严重肌营养不良”属于重大疾病的理赔范围。在儿童专属重疾险中,严重肌营养不良还属于儿童特定疾病,一般可以获得双倍的保额赔付。

相互宝关于“严重肌营养不良”理赔条款规定如下:

必须满足全部条件。但因为小泽才3岁,无检测机构愿意为他进行六项基本日常活动检测,因此就无法确定其患病的严重程度,故不符合相互宝理赔要求。

但是申请人认为孩子年纪小,无法进行检测属于客观原因,但实际上已达互助条款要求。因此此案出现争议:是否应该给予理赔。

相互宝也因此启动了「赔审团」机制。

经过24小时的投票,最终的结果已经尘埃落定

60%以上的人支持理赔,最终相互宝将赔付小泽及其家庭30万元的赔偿金!

对于这个结果,我想站在很多加入相互宝的人群来说,还是比较欣慰的,因为十步也是陪审团成员,这一票我也选择“支持申请人”

更多的还是基于“既定事实”,而不是“死板规定”,毕竟这也是相互宝区别于保险的地方。

小泽已达到严重肌营养不良的理赔标准是既定事实,只不过因为客观原因无法出具更加“形式化”的一纸证明。

如果这个时候还是利用僵化的条款BUG上纲上线,也会打脸相互宝作为互助模式的初衷。

毕竟相互宝最初开设“陪审团机制”也是出于这个方向的考量。

诚然,相互宝并非慈善机构,所赔付的每一个家庭每一个成员,也都是分摊在其它全部相互宝成员的身上。因此十步也理解那些选择“拒绝理赔”的人群是如何考虑的。既是规则,又涉及到自己的利益,自然要站在更加理性的角度去考量。

如果给予理赔,就是对于规则的破坏,那么相互宝的条款就属于一纸空文,之后还会有人不断地去打破规则,甚至恶意模仿。毕竟规则是为了公平而生,而不是为了人情而生。

一边是公平和规则的枷锁,一边是人性和善良的呼唤,两个都很难选择。从古至今,规则与道德之间的博弈一直都在持续,孰轻孰重着实难以定义。

换作其它事情,可能面临着“无解”结局。

但是从相互宝本身出发,陪审团制度的设定,就是已然决定将天平偏向了道德和情理的一方。

毕竟如果只是遵照规则办事,那么相互宝完全没有必要再搞一个特殊的制度出来。

我觉得知乎网友“倪修智”评价的就很好:“陪审团的真正意义,在于以个案促进达成共识,让规则不断地完善,最终通过规则保护更多的人。相互宝这个产品,归根到底必须是以用户利益出发,以人为本,才可以走得更远。

其实抛开感性角度,选择支持申请人十步也是有自己的思考。

我仍然将这件事情带入了商业保险中去考量:如果保险公司发生了类似的事情,会不会给予理赔?

这是一个比较难以下定论的问题。如果站在理性角度去考虑,保险公司有理由并且有很大概率会拒赔,因为理赔条款中明确规定了需要满足“无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。在条款上,保险公司实际是站在上风的。

但是考虑到现实原因,3岁的孩子很难进行鉴定,属于医学范畴的问题,也属于重疾险条款的一个Bug,这种情况下如果被保人据理力争,或者进行打官司等,出具充分资料证明,保险公司还是会有很大几率进行赔偿的。

并且,从前几日中保协发布的《重疾定义征求意见稿》中,我们也注意到了新定义修改了六项基本日常生活活动的范畴增加了“不适用于0-3岁幼儿”这一点。

这也侧面反映出本身重疾险条款在这一部分的规定存在着漏洞。

其实不仅仅是严重肌营养不良,在重疾理赔中,还会有些重疾的判定面临着比较尴尬的问题。

举个例子,保监会规定的六大高发重疾中的“恶性肿瘤”,也就是我们所说的癌症。

大家都知道癌症是确诊即赔的,所有重疾险产品对此的定义如下:

其中有一句话极容易被人忽略,“经病理学检查结果明确诊断”

什么是病理学检查?病理学检查是切取人体内一定大小的病变组织,制成病理切片,然后用显微镜进行检查,出具病理学报告。

但是在实际临床经验中,有些病理切片不易获取,比如脑部肿瘤。

基于目前的医学手段,诊断是否得了脑部肿瘤可以通过查体阳性体征,CT、核磁的典型影像特征,血液化验等检查进行判断,很难为了进行病理学检验而进行开颅手术。那么这种情况下就和重疾险的定义相悖,就有可能会产生理赔纠纷。

但是保险公司也并不是无赖,绝大部分情况下都会秉持着“不惜赔、不烂赔”的态度,综合考虑其它临床证据是否充分,给予通融理赔或者完全赔偿。

当然,一切顺利进行的前提还是需要你资料、证据准备充分,并且最好有个熟悉流程运作的专业人士协助你理赔。

通过这件事情,其实我们还有更多的地方需要反思:

比如有的人认为,“谁赞成谁出钱,不能慷他人之慨,用所谓的善良绑架别人”。那么关于相互宝的陪审团制度,是否会存在制度上的不足,存在需要加强、完善的地方,避免这种“少数服从多数”、“一刀切”的状况。

再比如有关疾病条款上的漏洞和Bug,是否应该集中收集数据,考虑丰富产品的修文,或修订参保范围。

还有此案例中有个细节是,小泽的加入时间过短,刚过等待期就申请了理赔。是否存在隐瞒病情,恶意投保的可能性?鲁迅曾说过“我向来是不惮以最坏的恶意,来推测中国人的……”

用在这里可能有些夸张,但是现实生活中真实的骗保案例也不在少数。因此相互保的加入机制是否过于草率,是否需要加强审核?

还有个问题,直接理赔的30万元,这个钱是否会真正用在小泽的身上?虽然重疾险对此是完全没有限制的。但是相互宝不同于重疾险,一个是自己掏钱,一个是别人掏钱。

既然是大家捐助的钱,肯定希望这笔善款用在本来需要的地方,相互宝对案件的后期发展以及善款的使用是否应该进行持续的追踪?这些都是值得我们一一考量……

最后,希望孩子可以得到应用的治疗,不要辜负每一个投票“支持”的人群的善意。更加希望小泽可以渡过难关,有一个快乐的、健康的童年!

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